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你了解肺外结核病吗?
发布时间:2019-03-11 16:36   点击数: 次
你了解肺外结核病吗?
 
       肺外结核病是指结核分枝杆菌感染了肺部以外的脏器而引起的临床结核病,约占全部结核病人总数的10-30%。中华人民共和国卫生行业标准 (WS196-2017)将结核病分为:结核分枝杆菌潜伏感染、活动性结核病及非活动性结核病三种类型,其中活动性肺结核又分为活动性肺结核与活动性肺外结核。肺外结核按部位及脏器命名,如:骨关节结核、结核性脑膜炎、肾结核、肠结核等。淋巴结结核是最常见的肺外结核病,约占肺外结核病的30 - 40%;骨关节结核是另一种常见的肺外结核病形式,约占全部结核的3-5%,肺外结核病的15%。其它常见的肺外结核病形式包括支气管内膜结核、盆腔结核、生殖系统结核、皮肤结核等。
       肺外结核病的发病大多发生在肺内初染的基础上,后经淋巴、血行或直接蔓延途径播散至肺外脏器或部位。由于发病的部位不同,会出现各自不同的症状和体征。肺外结核病病变部位分散,病灶结核分枝杆菌的检,出率不高,有时需要根据临床经验、治疗效果以及辅助检查综合分析以协助诊断,因而较肺结核诊断难度大。另外,人们对肺外结核病往往认识不足,更容易导致漏诊和误诊。
        痰结核杆菌检查(痰涂片以及培养)是肺结核诊断的重要方法,由于其简单、稳定、价廉等特点,被世界卫生组织推荐为国家结核病防治规划(NTP)最重要的肺结核诊断手段。但是,在肺外结核病的诊断中,痰结核杆菌检查在诊断中的作用受到挑战:首先,肺外结核病病人合并活动肺结核较低,因此痰中含结核杆菌的几率不高。据研究,作为最常见的肺外结核病,淋巴结结核病人仅有近1/3合并活动性肺结核病变;其次,肺外结核病病灶标本中结核杆菌检查阳性率不高。淋巴结结核病变抗酸杆菌涂片阳性率仅19.6%,结核杆菌培养阳性率为 40.6%;骨结核脓液结核杆菌培养阳性率约为31.3%。另外,肺外结核病标本结核杆菌检查操作也远较痰标本复杂。因此,在肺外结核病的诊断中,人们不得不更多的使用影像学技术以及其它辅助检查方法,如血清学检查,病理检查等。
        在肺外结核病诊断中,X线多用于检查是否合并肺结核,以及一些特殊性检查方法,如消化道钡餐检查,肾脏造影等。在骨关节结核的诊断中,X线检查可显示骨结核病变部位、形态,仍具有不可替代的作用。CT几乎可用于所有部位的病灶检查,正日益成为常规诊断工具之一。随着螺旋CT、增强扫描等技术出现,CT在诊断肺外结核病中的作用更为重要。对于发现隐匿部位结核,如脑膜结核,腹腔淋巴结结核,纵隔结核,脊柱结核等,CT更是具有优势。磁共振技术 (MRI)近年来在肺外结核病的诊断方面应用越来越广泛,尤其是对于中枢神经系统,如脑,脊髓。但是较高的价格限制了其进一步推广。内窥镜技术在肺外结核病诊断方面亦具有一定作用,如胃镜、结肠镜可用于消化系统结核病检查,腹腔镜则是目前女性盆腔结核最准确的形态学诊断手段。B超检查具有快速、方便、无创、廉价等特点,可用于胸、腹水、骨结核脓肿定位,脏器的形态学检查(肝、胆、胰、脾、肾等)。
       在结核杆菌的抗原、抗体检查方面,人们对肺结核研究较多,但多局限于动物实验,肺外结核病研究更少。近年来用血清学A60抗原检测浆膜腔积液,效果较好。随着分子生物学技术的突飞猛进的发展,目前已经有许多可以利用的技术,诸如,定量PCR,基因芯片检测和噬菌体生物发光法等,这些技术都具有一定的优势,但也存在不足,距真正可以广泛应用于肺外结核病的诊断尚需一定时日。
       一些肺外结核病仅通过影像学、细菌学及血清学检查仍无法明确诊断,病变活组织检查(活检)后的病理学结果有时会成为重要的确诊方法。穿刺、针吸活检、手术是取得病变标本的主要手段。由于活检为有创检查,必须严格掌握适应症与操作技术,预防感染与其它并发症。近几年免疫学在病理学方面的越来越多的应用促进了肺外结核病诊断的进展。
抗结核化学疗法是肺外结核病治疗的最重要和基本治疗手段。肺外结核病发病部位较多,位置较深在,药物不易到达,因此在早期人们对肺外结核病多采用长时间化疗(18 - 24月)。随着有效抗结核药物的使用和标准化疗方案的推广,肺外结核病的治疗效果得到很大的提高。20世纪80年代以来,随着短程化疗的开展,对肺外结核病的化疗时间出现较多的争议,短程化疗是否适用于肺外结核病的争论一直持续到今天。世界卫生组织在“结核病治疗”一书中推荐的肺外结核病化疗时间是6-8月。中华医学会即将出版的《临床诊疗指南·结核病学分册》书中建议,新确诊的肺外结核病病的疗程延长为12月,患结核性脑膜炎时其疗程可延长至1 8个月。对于病情较重的肺外结核病,适当延长疗程是可行的。
        在肺外结核病的治疗中,药物不良反应尤其应该重视。肺外结核病涉及不同的部位,在选择抗结核药物时需要注意选择对相应部位或器官损伤小的药物,并密切观察药物副作用。
通过规范的抗结核化疗,大多数肺外结核病均可治愈,无需手术。但是,部分肺外结核病仍需手术治疗,如长期不愈的淋巴结结核,合并巨大脓肿的骨结核,合并神经受压症状的脊柱结核,“自截肾”等。采取手术治疗病人手术前后必须接受规范抗结核治疗,否则易出现病变播散或复发。
 

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